序号

评价项目

设定分值

评价内容

评分办法

责任部门

一、医保政策执行（共2项，6分）

1

执行医保目录和支付标准

3

严格执行并及时更新基本医疗保险和生育保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录，提高医保目录内药品在医院药品目录库中的品种数占比

1.按月及时更新药品、医疗服务项目、医用耗材数据库的，得1分

2.严格执行国家和省基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录及支付标准的，得1分

3.医保目录内药品占医院药品供应目录的品种数占比，三级医疗机构≥80%的，二级医疗机构≥90%的，一级及以下医疗机构≥95%的，得1分

医保中心

2

执行医疗服务价格政策

3

严格按照协议执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按要求落实价格公示制度

1.严格按照协议执行医疗服务价格政策的，得1分

2.按要求落实价格公示制度，提供费用清单的，得1分

3.开展自主定价项目，按要求备案或告知的，得1分

医保中心、医药价格和招标采购处、医药服务管理处

二、医保改革政策落地（共3项，43分）

3

协同推进药品耗材招采使用改革落地

20

按照《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）》评价后折算

医药价格和招标采购处

4

协同推进住院医保支付方式改革落地

15

按照《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》评价后折算

医药服务管理处、待遇保障处

5

合理控制门诊费用

5

按照《欧洲杯赛事直播市定点医疗机构门诊费用年度综合评价表》评价后折算

医药服务管理处、医保中心

6

协同推进国家医保谈判药管理改革落地

3

根据临床用药需求及时配备国家医保谈判药品，提升谈判药品可及性

1.谈判药品品种配备率高于或等于本机构上一年度的，得1分

2.新版药品目录公布后1个月内召开国谈药进院专题药事委员会会议的，得2分

医药服务管理处

三、医保基金管理使用（共2项，20分）

7

规范使用医保基金

15

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任

存在违法违规使用医保基金行为的，按下列情形分别扣分：

1.被医保部门责令改正的，一次扣1分

2.被责令退回医保基金损失金额并处损失金额1-2倍罚款的，一次扣3分

3.被责令退回骗取的医保基金并处骗取金额2-5倍罚款的，一次扣5分

4.拒不改正或造成严重后果的，不得分

基金监督（信息管理）处、医保中心

8

严格管理医保基金

5

全面落实《江苏省医疗保障局*欧洲杯赛事直播：规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》，协同推进总额预算编制、协商谈判、预算执行和结算清账

1.建立健全财务制度和医保基金使用考核评价体系，定期检查并及时纠正医疗保障基金使用不规范行为的，得1分

2.配合医保部门做好相关工作的，包括但不限于总额管理过程中的预算编制（含药品耗材单列预算）集体协商、预算执行、年度清算等工作，得1分

3.及时完成自身承担的医疗费用账务处理，无新增“应收医保款”挂账的，得1分

4.规范准确上传结算明细数据和结算清单的，得1分

5.规范准确打印结算票据的，得1分

基金监督（信息管理）处、医保中心

四、医保标准化信息化建设（共2项，13分）

9

医保信息业务编码应用

5

严格执行并及时动态维护国家医保信息业务编码标准

1.严格执行国家医保信息业务编码标准，实现院内管理系统基础库全覆盖应用的，得2分

2.按要求及时准确动态维护医院医保信息业务编码，与定点医疗机构相关的业务编码非标率低于1%的，得3分

基金监督（信息管理）处、规划财务和法规处

10

医保信息化应用落地

8

深化拓展医保信息化应用，实现医保电子凭证、移动支付、电子处方流转功能的应用，医保医院信息系统联通，完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确

1.使用医保电子凭证结算率达50%的，得2分

2.接入江苏医保云实现移动支付功能的，得2分

3.接入江苏医保云实现电子处方流转功能的，得2分

4.按要求完成结算对账系统、智能监控系统、药品耗材采购系统等信息系统联网后的对接、维护、传输等工作的，得2分

基金监督（信息管理）处、医药价格和招标采购处、医保中心

五、医保管理服务提升（共3项，8分）

11

优质诊疗服务提供

4

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，保障参保人员获得高质量、有效率的医药服务

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，得4分。以下情形每查实一例扣1分，扣完为止：

1.未严格执行政策，导致参保人员不能正确享受待遇的

2.不按处方管理要求执行，开药超量的

3.门诊慢性病、门诊特殊病、“双通道”国谈药和特定病药品等待遇准入申报工作不严谨规范的

4.推诿或者拒收重症患者的

5.降低入院标准收治病人的；分解住院的

6.未查验参保人员信息，导致冒名就医的

7.诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费

8.未经参保人员或其近亲属、监护人同意，提供医疗保障基金支付范围以外的医疗服务（急诊、抢救等特殊情形除外）

9.未向异地就医参保人员提供同等、合规、必要的医疗服务

10.未执行国家省市政策，为符合条件的异地就医患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

医保中心

12

强化服务协议重要约定管理

2

及时与医保经办机构签订医疗服务协议，按协议约定条款履行相关义务

及时签订并规范履行医疗保障服务协议重要约定的，得2分。有下列违规情形，每查实一项不得分：

1.医保协议有效期内发现问题未按要求整改或整改不到位的

2.为非定点医疗机构或处于中止服务期间的医疗机构提供医保结算的

3.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的

4.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的

5.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的

医保中心

13

就诊人员满意度提高

2

及时处理与医保相关的投诉举报，提高参保人员对医疗机构医保服务满意度

无就诊人员举报投诉的，得2分，参保人员的医保相关合理诉求得到及时解决的，得1分

医保中心

六、地方自主评价（共1项，10分）

强化医保医师、服务协议管理约束机制

对医保医师、服务协议管理管理不到位的进行约束

有下列情形之一的扣减相应分数，扣完为止：

1.医保医师年度考核得分低于80分的扣1分，70-80分的扣2分，60-70分的扣3分，低于60分的扣4分

2.因违反协议被要求提供书面说明、约谈、限期整改的扣2分

3.因违返协议被暂停服务协议3个月以下的扣4分

4.因违反协议被暂停服务协议3-6个月的扣6分

5.因违反协议被暂停服务协议7个月以上的扣8分

6.因违反协议被解除服务协议的扣10分

基金监督（信息管理）处、医保中心