为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据国家医疗保障局和省委省政府有关加强基金监管的工作要求，决定在全省开展“医疗保障基金监管年”活动，现将《全省医疗保障基金监管年实施方案》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

江苏省医疗保障局

2019年4月4日

全省医疗保障基金监管年实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医疗保障局*欧洲杯赛事直播：做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）要求和年度医疗保障基金监管工作会议精神，决定在全省开展“医疗保障基金监管年”活动，制定方案如下：

一、总体要求

（一）指导思想。认真贯彻习近平总书记*欧洲杯赛事直播：打击欺诈骗保的重要批示精神，落实李克强总理、韩正副总理*欧洲杯赛事直播：加强基金监管的指示要求，坚持以人民为中心的发展理念，贯彻落实国家医疗保障局“2019年开展打击欺诈骗保专项治理”和“打击欺诈骗保集中宣传月活动”的安排，履行法定职责，扛起监管大旗，组织实施“医疗保障基金监管年”活动，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，防范和制止各种侵占医疗保障基金的违法违规行为，保障基金安全，提高基金使用效率，切实保障医疗保障事业健康可持续发展。

（二）工作要求。一要讲政治，坚决贯彻落实党中央国务院有关决策部署，牢记确保医保基金安全是医保部门的首要职责使命。二要敢担当，针对欺诈骗保行为技术性和隐蔽性强的特点，勇于应战、敢于挑战、善于作战，用实际行动展现医保队伍的执政定力和能力。三要形成合力，高度关注基金流向，注重系统集成，加强上下联动、左右联合，集中力量打击欺诈骗保行为。四要营造氛围，要营造全民参与的打击欺诈骗保风气，发挥社会组织和公众监督作用，形成社会共同参与的良好氛围。

（三）工作目标。在全省开展“医疗保障基金监管年”活动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是制定打击欺诈骗保举报处理办法，建立健全医疗保障基金监管诚信体系，不断完善医疗保障基金监管体系。二是对定点医药机构现场核查全覆盖，摸清定点医药机构违规违纪违法行为。三是实现统筹地区智能监控全覆盖，不断完善，提高打击欺诈骗保的针对性。四是运用多种手段，实现医疗费用100%初审，住院费用抽查复审比例不低于5%。五是健全综合监管，加强队伍建设，积极引入第三方监管，持续提高监管能力。

二、重点工作安排

2019年，是医疗保障工作迈进新时代、奔向新征程的开局之年。各地要加强学习，认真领会党中央国务院和省委省政府对基金监管工作的总要求；要统一思想，提高对做好基金监管工作重要性的认识；要建立健全基金监管体系，向管理要效益，促进医疗保障可持续发展。重点抓好以下七个方面的工作。

（一）省市联动，持续开展打击欺诈骗保

1、开展现场检查。各地要整合各方资源，集中时间、集中力量，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、第三方参与等方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。省局和各地要在全面排查的基础上，建立健全定点医药机构基本信息库，对违法违规医药机构实行重点标注。

2、开展专项治理。按照国家统一部署，在全省统一开展打击欺诈骗保专项治理活动，将骗保多发的定点医疗机构及定点零售药店作为专项治理的重点。各地要将定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为；定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为，作为集中力量打击的重点。

要加强对医保经办机构的监督检查，重点查处内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。省局在9-10月组织力量，对各地实行交叉抽查和复查。

3、实施突击检查。省局建立健全医疗保障基金监管专家库，从中抽取医疗、医保、财务等专家，对各地重点机构、问题机构不定期开展省内跨设区市突击检查，并督促指导地方工作。各地要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成突击检查后续查处工作。

（二）攻克难点，建立全省统一的智能监控平台

4、搭建全省统一的智能监控平台。省局按照国家统一部署，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，力争在2019年底建成全省集中统一的智能监控平台。各地要充分发挥医保智能监控在费用初审中的作用，实现医疗费用100%初审；将智能监控从等级医疗机构向基层医疗机构延伸，力争实现智能监控定点医药机构全覆盖。

5、提升智能监控质量和效率。要不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点和变化趋势，进一步完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。在定点医药机构收费结算窗口等关键处安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时比对、同步在线监控；探索推进人脸识别等新技术手段，实现智能监控关口前移，提升监管效能。要适应支付方式改革的需要，应用大数据分析，开展按病种付费和按疾病诊断相关付费等智能监控，提高智能监控的针对性。要健全智能监控功能，加快向事中拦截和事前提醒延伸，探索将智能监控与诚信体系建设与医保领域“黑名单”制度的融合，提高监管能力。

6、积极开展国家智能监控示范点建设。推荐部分积极性高、信息化建设基础好的地区参加国家智能监控示范点建设，加快应用大数据、云计算等现代信息技术，从过程监控向过程监控+结果监控转变，规范引导合理的医疗服务行为，并以此为抓手发挥示范带动作用，建立全省统一的基于大数据分析的智能监控平台。要加强对医疗数据规范填报指导，提高医疗信息数据填报质量。要注重数据使用安全管理，强化保密责任和数据使用权限管理。

（三）立足当前，建立健全打击欺诈骗保工作制度

7、规范举报处理流程。要完善举报电话，畅通举报投诉渠道；制定举报处理办法，规范举报线索范围、受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况。要建立举报台账制度，认真核查，甄别真伪，限时办结，严格执行案情报告制度。

8、落实举报奖励措施。要落实《转发国家医疗保障局办公室财政部办公厅*欧洲杯赛事直播：印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（苏医保发〔2019〕5号）要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等内容。各地要广泛宣传举报奖励办法，及时兑现奖励资金，依法保护举报人的合法权益，形成社会共同监督的良好氛围。

9、建立案情报告制度。对已经查处的涉案金额超过5万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，各地要在案件办结或移交公安机关后2个工作日内，将有关情况及时报省医疗保障局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。

（四）多措并举，建立健全医疗保障监管体系

10、健全综合监管机制。建立健全卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门参与的综合监管联席会议制度，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。把已经查实的违规违法机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门。

11、积极引入第三方力量。参加国家医疗保障局开展的监管方式创新试点，引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量，丰富监管力量和监管技能。要通过政府招标选定参与第三方单位，招标主要包括具体参与监管人员专业构成和数量、业务范围、工作量和工作绩效等，招标人应当与中标的第三方单位签订合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限以及违约责任。要加强对第三方单位的管理和指导，共同做好基金监管工作。

（五）加强自律，推进医疗保障信用体系建设

12、建立健全基金监管诚信体系。结合国家诚信体系建设试点，探索医疗保障系统诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容。对接诚信建设职能管理部门，探索将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入“诚信江苏”管理体系，建立联合惩戒制度。

13、探索建立医保领域“黑名单”制度。将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”，并与医疗保险两定协议管理相结合，对列入“黑名单”的两定医药机构和执业医师、执业药师实行拒付医保费用、退出协议管理范围，采取适当的途径和手段向社会公布。

（六）源头治理，提升经办机构防范风险能力

14、严肃内部风险防控。要全面梳理医保基金支付风险点，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。加强对经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

15、细化医保协议内容。严格落实《*欧洲杯赛事直播：当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，要根据当前定点医药机构骗保行为的特点，健全协议动态管理机制，在协议文本格式基本统一的基础上，根据定点医药机构的类型、服务范围、服务特点等分级分类制定协议文本。要对违约责任条款细化量化，重点明确限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等具体措施，增强协议管理的针对性和可执行性。

16、严把协议定点准入。对定点医药机构实施协议管理，建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；对定点医药机构更换法人的，要及时启动相关医保账目的清查；已被解除协议的医疗机构，3年内不得再申请医保定点。

17、严格医疗费用审核。各级医保经办机构要运用智能监控对医疗费用进行初审全覆盖，采取随机、重点抽查等方式，对住院医疗费用和手工报销5万元以上的大额费用加大复审力度，复审比例不得低于5%。

（七）集中宣传，营造打击欺诈骗保的良好氛围

18、开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。4月份，按照国家要求，统一开展宣传月活动，各地要制定医疗保障政策宣传清单，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定。广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作动漫宣传片等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。

19、曝光典型案例。将宣传舆论贯穿“监管年”，要积极主动曝光已经查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过定期不定期召开新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果和典型案例。主动邀请新闻媒体参与突击检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。

三、工作步骤

医疗保障基金监管年活动，从2019年3月到2019年12月，具体分为以下四个阶段：

（一）部署启动阶段（2019年3月—4月）

省成立医疗保障基金监管年领导小组制定并印发《全省医疗保障基金监管年实施方案》，部署启动全省医疗保障基金监管年活动。各设区市按照省统一部署，结合本地区实际制定医疗保障基金监管年具体工作方案，成立市级医疗保障基金监管年领导小组，加强对监管年工作的组织领导。

（二）建章立制阶段（2019年4月—5月）

制定下发《江苏省医疗保障基金举报处理办法》，开展医疗保障基金监管诚信体系建设研究，建立打击欺诈骗保多部门协调机制；组织推荐部分城市纳入国家监管方式创新试点、基金监管诚信体系建设试点和智能监控示范点建设。

（三）组织实施阶段（2019年4月—12月）

各级医疗保障部门、医保经办机构按照全省“医疗保障基金监管年”活动要求，制定工作方案并精心组织实施。重点做好下列工作：

（1）4月，在全省组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。

（2）4月—8月，组织开展打击欺诈骗保专项治理自查活动。

（3）5月—7月，组织开展监管队伍人员轮训，建立医疗保障监管专家库，建立健全全省定点医药卫生机构信息库。

（4）9月—10月，开展打击欺诈骗保专项治理复查。

（5）11月—12月，对抽查、复查工作中发现的问题，进行督办整改。

（6）4月—12月，向社会发布省及各设区市投诉举报电话，在局网站、微信公众号和微博客户端，开设群众投诉举报窗口，全面接受群众举报和监督。

（四）总结报告阶段（2019年12月）

省领导小组办公室对各地上报的实施情况进行分析和汇总，提出加强医保基金监管的建议，形成全省医疗保障基金监管年工作总结。总结“两试点一示范”工作并上报国家医疗保障局。

四、加强组织领导

各地要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作首要的政治任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保在开局之年，“医疗保障基金监管年”活动取得实效。

（一）强化组织领导。省局和各地要成立由局一把手任组长，基金监督部门负责，各部门协同的“医疗保障基金监管年”工作领导小组，把“医疗保障基金监管年”活动列入局议事日程。各地要准确把握活动内容，精心组织实施，扎实有序推进，确保活动取得实实在在的成效。

（二）强化要素保障。各地要加强基金监管队伍建设，提升执法力量和执法水平。加大对医保智能监控建设投入，不断完善业务系统功能，规范改造业务接口，不断提升监控水平。要积极探索向第三方购买服务机制，明确购买服务的范围、标的、数量和质量要求，将经费保障与服务量、服务绩效等挂钩。

（三）强化督查指导。省局和各地加强对“医疗保障基金监管年”活动的督查指导力度，要按照工作时序进度要求，统筹调度各项工作的进展情况。要建立目标任务完成情况督查奖励机制，对按时完成工作目标任务的要通报表扬，对未完成任务的要强化督促整改。各地要做到一般工作每季度上报，阶段性工作及时上报。

（四）强化经验总结。要通过对各项工作完成情况进行评估，总结经验，探索建立医保资金监管长效机制，推动活动成果转化为工作成效，不断提升医保资金监管水平。

扫一扫在手机打开当前页